打造新机制 病人展新颜

来安县基层医药卫生体制综合改革综述

2010年12月10日上午，来安县汊河镇程集村村民叶克礼在村卫生室打完点滴，走出村卫生室大门，脸上绽开了笑容，这个老病号，逢人就说，现在在村卫生室看病比原来便宜多了，态度比以前更好了。来安县的基层医药卫生体制综合改革自2010年8月份启动以来，按照省、市的统一部署和要求，精心谋划，强力推进，开拓创新。建立了六项新机制，药价比以前下降了30%，医护人员的积极性得到了空前提高。

一、改革的做法与成效

（一）推进管理体制改革，公益性管理体制框架形成

将原有的23个乡镇卫生院重新设置，在12个建制乡镇设置了政府举办的乡镇卫生院12所和7所乡镇卫生院的分院、门诊部，其余卫生院，由租赁经营模式转为民营医疗机构。政府举办的乡镇卫生院全部纳入了政府编制管理，对全县的乡镇卫生院人员编制进行了重新核定，共核定了人员编制491名。县卫生局统一核定了乡镇卫生院的公共卫生和基本医疗服务任务，政府负责保障乡镇卫生院功能运转的人员、业务、建设等项经费，乡镇卫生院回归了公益性。

（二）人事制度改革平稳实施，建立了因事设岗、全员聘用的用人机制

在核定编制的基础上，对每个卫生院重新设置了岗位，全县共设置管理岗位15个，工勤技能岗位42个，专业技术岗位434个，占岗位总量的88%，卫生院的岗位结构更为合理。卫生院原有513名在职职工，按规定清退了2008年12月31日后卫生院聘用的35人，核准478人参加竞聘上岗。通过公开报名，民主测评，竞争上岗，选聘了12名卫生院院长，共有414名卫生院职工受聘，有64名未聘人员纳入了分流对象，分流人员现已妥善安置到位，其中，有26人办理了提前退休，4人选择了三年过渡安置，其余人员按自谋职业给予经济补偿处理。由于措施得力，我县的人事制度改革在全市率先完成，实现了“零上访、零冲突、零纠纷”。

（三）让利于民，落实基本药物制度，药品全部实行零差率销售

从2010年9月1日起，乡镇卫生院和一体化管理的村卫生室，全部实行了药品零差率销售，严格执行国家和省规定的基本药物和补充药物目录，所购药品均按规定通过省基本药物集中采购平台进行网上采购，卫生院和村卫生室定期上报药品采购计划，定期进行网上采购。，全县乡镇卫生院门诊病人94833人次，较上年同期增加31.59%，门诊次均费用由47.8元降至36.05元，下降24.58%，住院病人2332人，较上年同期下降39.50%，药品收入较上年同期降低19.68%。 

（四）分配制度改革有序推进，建立了体现绩效的考核分配机制

我县已制发了《来安县基层医疗卫生机构绩效考核细则》、《来安县基层医疗卫生机构绩效工资考核分配指导意见》，《来安县村卫生室补助分配办法》，确定我县从2011年元月份起，绩效工资中的基础性和奖励性绩效工资比例由7：3调整为3：7，绩效考核实行两级考核两个挂钩。卫生局每年底对卫生院进行一次全面考核，考核结果作为财政补助的依据。卫生院每个月对职工和村卫生室进行一次考核，考核结果作为兑现职工个人奖励性绩效工资和兑现村卫生室财政补助的依据。各乡镇卫生院均制定了相应的绩效考核办法。奖励性绩效工资占绩效工资的70%、基础性绩效工资站30%，医护人员的积极性被充分调动起来了，大英卫生院胡立兵说：“实施绩效工资以前，大家都是吃大锅饭，看病和不看病都一样，看多看少都一样，甚至有些医生怕承担医务责任，不愿意看病，病人来后，把病人往其他地方推，现在实施绩效工资，而且奖励性占70%，医护人员积极性调动起来了”。

（五）财政保障制度得到落实，建立了科学合理的补偿机制

8月31日，乡镇卫生院账户全部取消，收支全部纳入县级国库支付中心统一管理。卫生局设立了会计核算中心，对全县基层医疗卫生机构的账目统一管理。县财政每月预拨基层医疗卫生机构运转经费。核定了乡镇卫生院2010年 和2011年的经常性收支，确定卫生院的收支实行“超收全留、超支不补”的财政包干制，卫生院的医疗收入的超收和支出节余部分全额返还卫生院，资金由卫生局统筹安排使用，切块分为发展基金、职工福利基金、院长奖励基金和卫生院奖励基金，比例分别为30%、30%、20%、20%。财政按月序时发放卫生院在职职工工资，足额保障退休人员工资。

（六）多措并举，积极探索村级卫生组织改革模式，加强乡村卫生一体化管理工作

目前，在全县130个行政村设置了政府支持的一体化管理的村卫生室130个，村卫生室一体化管理率100%。提前一年完成了省委省政府下达的任务。所有一体化管理的村卫生室村全部实行了药品零差率销售和基本药物制度，村卫生室全部建立以“五统一（统一人员、业务、财务、药品、资产）、两独立（经济和法律责任独立）”为基本内容的一体化管理模式。积极探索了村卫生室管理新机制，统一核定了村卫生室的公共卫生和基本医疗服务任务，每月对村卫生室进行绩效考核，考核结果与卫生室的财政补助挂钩，进一步加强了对全县村卫生室的管理。

针对医改后村医收入大幅度下降而导致的不稳定的问题，为加强村卫生室的建设与管理，进行了积极有益的探索，建立“四项机制”：一是财政投入保障机制。县财政在省财政补助的基础上，增加了对村卫生室实行药品零差率后的补助，补助标准为每1200个农业人口每年补助行政村卫生室4000元。二是养老保险机制。出台了《来安县乡村医生社会养老保险实施细则》，明确采取政府、集体、个人共同付费，以个人账户的模式，建立村医养老保险制度。村卫生室室长年缴费标准为2000元，其他乡村医生年缴费标准为1600元，养老保险费由县财政、村卫生室和个人按30%、30%、40%的比例分担，个人缴费部分上不封顶。实施细则还明确了退保、养老保险金计发、保险费缴纳等有关事宜。这样既解决了村医老有所养的问题，又形成了乡村医生的退出机制。三是医疗风险合作共济机制。出台了《来安县一体化管理村卫生室建立医疗风险基金管理办法（试行）》，全县统一建立了村卫生室互助共济医疗风险基金。风险金本着自愿的原则，每位乡村医生按每年保持3000元的额度缴纳医疗风险金，由卫生局专帐存储，统一管理，专门用于支付村卫生室实际发生的医疗纠纷或事故赔偿的资金。四是管理和绩效考核机制。出台了《关于进一步加强乡村卫生服务一体化管理工作的意见》和《来安县一体化管理村卫生室绩效考核实施方案》，进一步加强了村卫生室一体化管理工作。村卫生室药品管理，统一由卫生院实行网上采购，严格实行零差率销售，药品要建立进销存台帐；村卫生室财务的管理，设立了专门账户，要求卫生院对村卫生室设置总账及收支明细账，卫生室设现金日记帐，村卫生室收入统一交专户，经济实行独立核算；村卫生室的业务管理，下达了公共卫生和医疗服务任务，要求村卫生室统一使用门诊日志，复式处方、门诊观察病历等各类登记表，处方必须明确划价，收费必须有票据；对村卫生室的绩效考核，由卫生院对所属村卫生室及村医每月进行一次乡村医生的考核结果与个人收入挂钩，体现按劳取酬、多劳多得。

由于措施得力，推进有效，我县的医改工作取得了人民群众满意、上级领导肯定、医护人员拥护的良好效果。医改以来，据不完全统计，药品降价直接让利患者200.64万元，人民群众得到了实实在在的实惠；卫生院职工的收入增加显著，职工的待遇每月增加1064余元；卫生院的医疗和公共卫生服务任务全面超额完成。

二、存在的问题和建议

虽然我县的基层医改工作已取得了明显成效，但工作中也还存在不少困难：一是县级财政的投入压力较大。卫生院回归公益性后，县财政要保证卫生院的经常性支出，以及卫生院的基础设施建设、设备购置、债务的化解和村卫生室的建设等支出，保障压力明显增大。二是村卫生室管理难度大。基层医改实施后，村医的收入较医改前有较大幅度的下降，这对村级卫生组织的建设与发展势必产生较大影响，虽然政府已采取了积极的措施，但投入和保障力度还显得较为薄弱，因此，如何确保村卫生室实行药品零差率、加强村卫生室的一体化管理是我们面临的一个难题。三是乡镇卫生院人才缺乏。乡镇卫生院原本就因基层工作环境和待遇较差，存在着人才引不进、留不住的问题，人才十分匮乏，此次医改又清退了一部分卫生院自聘的人员，因此，卫生院人员缺乏的问题更显突出，这对卫生院的医疗业务产生了一些影响。

针对以上问题，我们建议进一步加大改革投入，尤其是在乡镇卫生院的硬件建设、设备购置和村卫生室建设以及卫生院的债务化解等方面要给予更多支持；出台一些人才激励政策，对大中专毕业生到基层工作，特别是达到一定年限的优秀人才，在工资标准、职称评定、住房保障等方面，给予更多的倾斜，不断壮大基层卫生人才队伍；对村卫生室的管理进一步明确意见，以切实维护乡村医生和农民群众双方的权益。

我县的基层医改工作还面临着十分繁重的改革任务，下一步，我们将进一步总结经验，巩固成果，确保改革各项任务的有效落实，努力推进全县卫生事业科学发展，确保人民群众享受到更加优质的医疗卫生服务。(来安县编办  黄祖山)