罗 昌 平

深化医药卫生体制改革、让人人享有基本医疗卫生服务，是中央作出的重大决策部署，是保障和改善民生的战略性举措。安徽省委、省政府高度重视，坚决贯彻落实中央的决策部署，确定以建立基本药物制度、实施药品零差率销售为契机，全面推进我省基层医药卫生体制综合改革，率先在全国进行一场重塑基层医药卫生体制的创新实践。在这次创新实践中，构建基层医疗卫生机构公益性管理体制是改革的核心和关键。经过从试点到全省全面推开，乡镇卫生院公益性质已经回归，新的管理体制和运行机制已基本建立，药价较改革前大幅度下降，广大人民群众拍手称快。随着改革深入推进，新的管理体制和运行机制需要在实践中不断总结完善。

一、关于乡镇卫生院机构编制管理问题

通过广泛深入的调查研究，制定了《安徽省乡镇卫生院机构编制标准》（以下简称《标准》），一是总量控制。对乡镇卫生院机构编制按照辖区户籍人口的1.0‰实行总量控制。二是分类核编。乡镇卫生院编制在总量控制的前提下，实行分类核定。三是统筹使用。各地根据医疗卫生资源布局或医疗卫生服务需求及现有人员状况，统筹调剂使用县域范围内的乡镇卫生院编制。四是结构管理。核定乡镇卫生院的编制，用于专业技术人员不得低于80%，各地要尽量压缩非专业技术人员，管理人员尽可能地由专业技术人员兼任。五是编内聘用。概括起来为“定编定岗不定人”，这一新的机制随后又被总结为“固定的编制、流动的人”。

新《标准》的实施，使乡镇卫生院机构编制资源得到优化配置，进一步提升了基层医疗卫生机构编制管理规范化、科学化和标准化水平，确保了乡镇卫生院全面履行公共卫生和基本医疗服务职能的需要，有效促进了农村基层医疗卫生事业的健康发展。但随着改革工作不断深入，目前在以下几个方面需要进一步加强和完善。

第一，规范乡镇卫生院机构编制审批程序和权限。新《标准》规定了乡镇卫生院核编标准、结构比例、调剂使用方式，但未明确乡镇卫生院机构编制审批程序和权限。应及时研究拟定乡镇卫生院机构编制日常管理办法，根据试点和全省推开的实际状况，拟按分级管理和级别管理相结合原则规范审批程序和权限，不断提升乡镇卫生院机构编制管理的规范化水平。

第二，建立乡镇卫生院编制常态化调控机制。乡镇卫生院编制管理应该建立动态调控机制，今后省对乡镇卫生院编制一般3-5年调整核定一次，由各地机构编制管理部门具体分配。

第三，建议中央编办出台全国性乡镇卫生院机构编制标准。我省出台新《标准》虽然受到中央有关部委的充分肯定，但毕竟是区域性的，下一步我们将积极争取中央编办在我省的基础上出台全国性乡镇卫生院机构编制标准，使之更具有权威性。

二、关于乡镇卫生院布局结构问题

根据《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，我省在基层医药卫生体制综合改革中，明确规定“每个乡镇设置一所政府举办的乡镇卫生院，为基层公益性医疗卫生事业单位”,基本满足了人民群众健康需求，并提供便捷廉价、安全高效的基本公共卫生和基本医疗服务。但从实践中看，有的乡镇服务半径过大，客观上增加了提供基本公共卫生和基本医疗服务的难度，群众就医所享受基本公共卫生服务的均等化程度不一，此外我省过去撤并乡镇力度较大，乡镇撤并了，但卫生院有的还存在，对此各地均有反映。因此，需要下大气力加以整合。

如何进一步完善和优化乡镇卫生院布局结构，笔者认为应注意以下几点：首先，要严格按政策规定，坚持“一个建制乡镇设置一所政府举办的乡镇卫生院”。已撤并区划的乡镇卫生院不再保留独立建制。其次，对乡镇卫生院要实行动态调整，优化布局结构，进一步增强医疗卫生机构功能，提高农村卫生资源的效率和效益。再次，要推进农村医疗卫生事业举办主体多元化，鼓励社会资本兴办基层医疗服务机构，政府应加大政策扶持力度。

三、关于乡镇卫生院功能定位问题

通过试点和全省全面推开，乡镇卫生院的公益属性已经回归。但值得注意的是，第一，基本医疗服务范畴不明晰。中央文件和我省《实施意见》中关于“基本医疗服务”的规定，虽已基本涵盖了农村医疗卫生服务需求，但由于基本与非基本医疗服务在医学领域本身没有严格的界限，在对患者的临床治疗中，唯一的依据是患者病情，并不真正存在“基本”与“非基本”的区别。从经济学角度来说，基本医疗服务可指当地医疗资源配置水平和基本医疗保险制度规定的筹资水平，按国家和地方规定的基本临床诊疗项目、基本用药目录、基本服务设施和基本费用水平提供的与疾病诊疗有直接关系的医疗服务。从广义上讲，非基本医疗服务则是基本医疗服务之外的一切卫生服务。二者存在着动态转换关系，处于不断发展变化之中，因而基本医疗的范畴在实际操作中很难准确把握。第二，乡镇卫生院公共卫生服务水平不高，改善和提高乡镇卫生院公共卫生服务质量仍需下大气力。第三，乡镇卫生院发展不均衡。从全省情况看，乡镇卫生院发展水平并不均衡，两极分化状况较为明显。一些服务人口多、辐射范围广的乡镇卫生院尤其是中心卫生院，在“以药补医”体制下，利用获得的经济效益，不断扩大自身规模，引进设备，人员也不断增加，已逐步发展为医疗水平较高、医疗设备较为先进的综合性医院，具备了一定的提供非基本医疗服务的能力。而有的乡镇卫生院由于距离城区较近，受到城区医疗卫生机构辐射，病源大量流失，业务量不断萎缩，难以为继，职能也在逐渐弱化。

不断完善乡镇卫生院的功能定位，应在坚持“两基本”的前提下，积极开展以下探索。一是加强对乡镇卫生院职能履行情况的考核与监管。为确保乡镇卫生院“两基本”职能的有效履行，卫生行政主管部门要进一步加强对乡镇卫生院“两基本”职能履行情况的考核与监管，量化细化考核标准，巩固和完善乡镇卫生院公益属性，全面提升公共卫生服务和基本医疗服务水平。二是进一步促进乡镇卫生院均衡发展。优化资源配置，加大对地理位置偏远、基础条件薄弱卫生院的投入，在医疗设备购置、卫生专业人才配置等方面采取切实措施，促进其改善医疗条件，提高医疗卫生服务水平，切实满足群众基本医疗卫生服务需求。对一些基础条件较好、服务人口多、辐射范围广、医疗设备较为先进、医疗水平较高的地方，除保留政府举办的乡镇卫生院，确保履行基本医疗和公共卫生服务职能外，可以设立综合性医院，进一步满足人民群众多层次、多样性的医疗服务需求。三是尝试医防分设模式提升公共卫生服务水平。根据有关规定，可打破“医防一体”运行模式，积极探索医防分设新机制，将预防保健工作分离出来，在一些医疗资源丰富、医疗机构聚集地区，政府只举办一所防保型卫生院，承担预防保健等公共卫生服务，提升农村公共卫生服务的专业化、集约化水平。基本医疗服务则由政府向符合条件的综合性医院或民营医院用购买服务方式提供。

四、关于乡镇卫生院人事管理制度改革问题

根据定编定岗不定人的原则，乡镇卫生院以聘用制为核心的人事管理制度改革，实行全员聘用，合同管理，一聘3年。这表明我省在基层医疗卫生事业单位，已建立聘用制人事管理制度，彻底废除了陈旧的传统观念，乡镇卫生院实行全员聘用，签订聘用合同，三年一聘，并根据考核结果决定续聘或辞退，人员能进能出。工资待遇实行岗位+绩效工资制度，建立以“两个考核”、“两个挂钩”为主体的考核机制，对基层医疗卫生机构的考核结果与经费补助挂钩，将职工的考核结果与个人收入挂钩。

从实践和各地反映的情况看，大家比较关注的是：一要抓紧研究制定《乡镇卫生院人事管理办法》。对乡镇卫生院人事管理制度的概念和范围、聘用程序和审批权限、岗位设置、职级薪酬、绩效考核、人员流动、解聘辞退等作出明确规定，并要考虑到与现行事业单位人事管理制度有效衔接，使乡镇卫生院人事管理朝着规范化、制度化、科学化方向发展。二要抓紧研究建立乡镇卫生院职工养老保险制度。必须在乡镇医疗卫生单位率先建立事业单位养老保险制度，保障职工切身利益，减少改革震动和阻力，确保改革顺利推进。

（本文载于《决策》杂志2010年第12期）