2012年是医改承前启后、深入推进的关键之年，也是全面实施“十二五”医改规划的开局之年。医改三年来，取得了阶段性成果。记者获悉，由国务院医改办牵头，多部门会签的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》即将发布。大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办。随着大病医保“商办”在全国范围的推广，医改也将再迈一步。
“太仓模式”为大病保险探路
按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，保费从基本医保基金中切出一小部分
如果说几年前“保基本”的欠发达地区适用“湛江模式”，那么现在“保重病”的发达地区更适用“太仓模式”。该模式更符合社会经济民生发展现状，防止病患家庭因病返贫，关注了互助共济，使社会经济发展更趋均衡。
那么，什么是“太仓模式”，闪光点在哪？带着这些问题，记者近日来到江苏太仓市，进行实地调研。
3%：为大病上“再保险”
已经实现基本医保全覆盖的太仓，目前面临的是如何减轻人们的大病支付压力。
太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者，太仓属于经济发达地区，城乡差异不大，基本医保做得比较充分。职工和城乡居民患大病人群的实际报销比例分别接近76%和56%。不过，个人负担部分对许多患者家庭而言，压力还是很大的。为此，太仓市按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，保费从基本医保基金中切出一小部分，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。
为了提升经办效益，经办管理则通过引入市场化机制，选择商业保险机构，实行服务外包。2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。
“现在两家在一起联合办公，窗口也开设在一起，大家都叫我们再保险。”人保健康江苏分公司纪委书记兼苏州中心支公司总经理梁健表示。在太仓医保结算窗口旁边，并排竖立着再保险的结算窗口。
根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。
从太仓大病保险的参保构成看，城镇职工占总参保人数比例为67.5%，城乡居民占比为32.5%，加上缴费标准不同，城镇职工缴费占总保费比例为84%，城乡居民仅占16%。城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现“二次分配”；体现向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的设计目的，体现了均等化。
“太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下，提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了保障待遇的提高。”太仓市中医医院院长钱封强深有感触。
运行一年来，成效显著。一方面，实际报销比例明显提高，群众重大疾病得到有力保障，全年住院治疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。另一方面，医保基金效应得到放大，全年全市参保人员超过53万人，大病补充医保筹资2000余万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，而惠及大病患者2604人。 5%：实现“保本微利”目标
“这是患者的报销记录，我们这里可以查实，医保中心那边也可以实现同步观测”，人保健康险太仓分公司的一位员工指着电脑说。
眼前的这套软件，是人保健康与太仓医保共同设计研发配套的结算信息管理系统，实现大病保险费用报销自动结算，杜绝了报销中可能出现的漏洞。
根据社保项目服务民生社会政策属性，人保健康公司在参与重点集中于服务手段以及管理措施等方面，下足了功夫。同时在项目测算中，全方位考虑可能存在的风险点，提出了项目分段补偿比例建议并被采纳，确保该项目良性平稳可持续运行。
“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。
太仓项目承保后，在太仓人社局、医保中心的精心指导和大力支持下，人保健康公司随即投入人员招聘、培训、工作流程及内容制定、信息系统开发等联合办公平台搭建工作。在工作推进的每一细节，都及时与人社局、医保中心沟通，共同解决问题。并且，打破保险行业被动“上门索赔”的惯例，针对性的配套实施了“主动理赔”流程。
记者在太仓市人力资源和社会保障局的一楼医保结算大厅看到，除了当地社保中心的报销结算窗口外，还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口，前来报销医疗费用的参保群众，可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。“在当地就医的参保人员，通过太仓市人力资源和社会保障局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算。” 人保健康太仓支公司经理吴东坚说。
据了解，太仓项目采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式，人保健康投入了8个专业人力，专业化的管理信息系统，权威性的医疗审核专家队伍等多项资源，在太仓人社局、医保中心指导与配合下，参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，实现了基本医保与大病保险经办一体化。
市场化运作效益的提升，利于项目的可持续发展。截至目前，太仓市医保基金累计结余8亿多，若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平，大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，仅用基金的利息收入即可实现支付。而且这一比例还呈进一步下降趋势。在此趋势下，不但医保基金的安全性、可持续性得到极大保障，而且城乡居民的大病补充医保报销比例也有了进一步提升的空间。
完整保险年度后，该项目实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%，实现了“保本微利”的目标，同时为合作双方在风险管控、政策调整、沟通协商等方面奠定了良好的基础。（卢晓平）
大病患者个人付费越来越少
32.85万元，医保报销20.9万元。再保险理赔为7.98万元，个人实际承担仅4万元
“当时我正在昆山开车，接到人保健康公司打来的电话，让去拿钱，我顿时觉得救命钱来了”，王建刚动情地介绍。
在太仓市第三医院，记者见到了王建刚。2011年的一场意外车祸，太仓市双凤镇凤中村的顾莉芬脑部受到撞击，3次脑部大手术花了33万元医疗费，后来通过太仓市社保中心报销了63%的医疗费用。顾莉芬的丈夫王建刚也受了轻伤。
因头部受伤，多次就医，下有两个孩子，年仅37岁的顾莉芬目前在医院的康复中心继续治理。在病房中，记者看见了躺在病床上，正在接受康复治疗的她，语言不清晰，眼神茫然。
如果说顾莉芬只是承担肉体上的痛苦，那么王建刚更多的是要去解决治病费用的来源。首次就医，就花了32.85万元，医保报销20.9万元。余下自费部分是11.9万元，而再保险理赔为7.98万元，自己实际承担是4万元。
“再保险理赔的钱，救了我老婆的命。有了这笔钱，专门去上海华山医院请来医生，成功地做了补颅骨手术。余下的就是康复治疗了”，王建刚再三强调。
“近年来，虽然筹资标准不断提高，但群众大病医疗负担仍然较大，尤其是城乡居民大病患者更显得难以承受。”太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊坦言。
可以说，作为发达地区的太仓，更多关注的是“保重病”，防止病患家庭因病返贫，关注了互助共济，使社会经济发展更趋均衡。
已经实施近一年的效果明显，大病保险的补偿，在“普惠”基础上又实现了“特惠”。
太仓再保险项目共为2604名参保群众提供大病保险再次补偿，其中职工1296人、城乡居民1308人；再保险受益人群占总参保人数的4.9％。，大病住院结报比例平均提高了8.27%；大病再保险在解决“因病致贫、因病返贫”方面作用更为明显。（卢晓平）
政府主导充分发挥商保优势
政府对大病补充医保的保障范围等进行设定；通过公开招标方式，遴选合作承办机构
医保是困扰各地政府的大难题，作为富裕地区的江苏省太仓市也不例外。
在太仓市人力资源和社会保障局，我们见到了主管副市长周文彬。这位文质彬彬的官员，谈起太仓模式，深有感触地说：只有政企联合管控不合理的医疗费用，运用政府职能部门的监管优势和专业健康保险公司的技术优势，才能更好地实现挤出不合理医疗费用的目的，返之于民。
来自太仓市社保中心的数据显示，太仓每年有200—300人住院医疗费用在15万元以上，占医保参保人数约万分之五，实际结报率约50%。近年来，虽然筹资标准不断提高，但群众大病医疗负担仍然较大，尤其是城乡居民大病患者更显得难以承受。因此，如何更有效地推进大病补充医保，考验着每一位推动者和参与者。
“通过一年多来的探索实践，对开展大病补充医保的认识逐步提高，我们体会到，要坚持实行政府主导。无论是利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险，都是在现行医保制度基础上的补充，只有充分发挥政府的主导作用，才能促进大病补充医保的健康发展”，太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者。
在实际操作中，政府发挥了重要作用。包括：对大病补充医保的保障范围、待遇水平、筹资标准、经办管理等进行了科学合理的设定；通过公开招标方式，遴选合作承办机构；指导承办机构开展医保经办管理服务；激励和引导承办机构完成共同的工作目标，实现双赢，使得各项指标要求达到了预期目标。
“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称。一共有10项内容，不在“二次补偿”的范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。
如何更有效地防范和堵住医保运行中的漏洞，需要商业保险机构在具体操作中发挥有效积极性。也就是说，要充分发挥商业保险机构在市场意识、管理方式、服务理念、用人机制、工作考核等方面具有独特的优势，充分发挥商业保险机构作用，形成合力，有助于进一步增强医保经办管理服务效能。探索建立大病补充医保制度虽然取得了初步成效，但毕竟仅仅运行了一年，实践中已经面临好多亟待思考的问题。
从未来发展路径看，各方均希望要不断优化制度设计，不断探索实践。毕竟，大病补充医保制度能否成为一个成熟的大病补充保险模式，还有待于进一步实践和评估。（卢晓平）
政策开绿灯险资涉足健康险
目前，只有人保健康、中国人寿、中国太保等大型保险公司试水该领域
13亿中国人除了养老问题外，最重要的是医疗健康问题。随着国务院将出台《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，市场潜力巨大的健康险市场，有望逐步显示出投资魅力，成为各路保险机构逐鹿新疆土。
所谓大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。目前，大病医保制度都是由各地政府建立，有的省没有，各地方的缴费制度、补偿标准也不一样。一般东部富裕地区比较完善，补偿额度也相对高一些。而贫困地区即便有相应的制度建设，实际上也没有落实。
保险公司在其中扮演的角色是提供服务功能。按照《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》要求，建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额；另一方面，要发挥市场机制的作用，鼓励地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险。目前，只有人保健康、中国人寿、中国太保等大型保险公司试水该领域。
但新医改政策的不断出炉，健康险呈现逆势增长的态势。保监会数据显示，在今年5月份，健康险保费收入73.09亿元，同比增长39.59%。显然，各家险资机构已在积极“加仓”健康险。
从发展潜力看，巨大的市场空间值得保险公司一搏。2010年我国健康保险保费收入677.47亿元，在全国总保费收入中占比仅为5%，发达国家平均水平在30%左右；健康保险赔付支出在全国医疗卫生总费用中占比约为1.3%，发达国家平均水平在10%以上。
但从试点保险机构经营情况来看，保本微利。如江苏太仓政府与人保健康险公司联手创新，政府出面购买保险公司服务，一个年度下来，政府出资2000余万元，扣除各项支出外，保险公司实现微利保本，全年收入不足100万元。
有专家建议，希望政策可以向专业健康保险公司倾斜。因为在财险公司中健康险所占比重最多不过5%；在寿险公司，健康险占比最高不超过8%。也就是说，寿险公司和财险公司只能用3%到8%的资源来开展健康险的服务,而专业健康保险公司会拿出100%的渠道、资源来开展这一业务。（卢晓平）
信息来源：上海证券报
