事关缓解全省约70%人口的就医难，牵扯到政府与市场、医生与患者、城市与农村、需方与供方、公平与效率……这是场意义重大的改革，需要面对和破解复杂的利益格局。

　　2012年12月15日，我省县级公立医院综合改革全面推开。与基层医改相比，这是医改的“深水区”。探索全新补偿机制、率先实行县级公立医院药品省级集中招标采购……安徽在“破旧立新”的彻底性上再一次勇立潮头。

　　改革总是“难”字当头，阻力与波折似乎是应有之义。但记者采访发现，只要努力让“顶层设计”与现实情况、基层需求相匹配，尽力实现受益群体最大化，“深水区”改革完全可以做到相对平稳、健康运行。患者药费支出、住院次均费用下降，医院就诊量、群众满意度上升，“两升两降”意味着什么？

　　——县级医疗机构正“恢复健康”，逐步彰显公益性

　　1月9日上午，舒城县人民医院肿瘤内科病房内，50岁的肠癌患者谢丽丽正吊点滴。

　　“病两三年了，以前都是去上海、北京治疗，异地报销比例低，总费用也很高。常用药很多都是进口的，有的一支就要2万多，属于目录外药品，一分钱也不能报。 ”回到家乡住院，看病明显便宜许多。 “去年11月初，住院一个多月只花六千多。医改后，费用更低了，12月那次住院只花了4千多。比如参麦注射液，以前是14.75元，现在只要12.83元。 ”谢丽丽告诉我们。

　　改革带给患者的实惠是普遍的。在定远，去年10月15日就率先启动了县级公立医院综合改革，“来医院看病的人明显多了，门诊病人日均1100多人，住院患者每天也有上百人。 ”1月8日，县总医院院长陈必如对记者说。截至去年11月30日，定远县总医院通过“零差率”直接为患者减少药费支出182.1万元，住院次均费用下降0.7%，但医院就诊量较去年同期有明显上升，门诊和住院人次增幅分别达13.54%和39.12%，群众满意度也上升3.1%。 “两升两降”之间，透露出县级医疗机构“恢复健康”、运行平稳的积极信号。

　　病人在改革中得到了实惠，那么医务人员和医疗机构负责人对改革是怎么看的呢？ “取消‘以药补医’，调整医疗服务价格，这场改革将是对所有医护人员的松绑！ ”定远县总医院骨科主任季文迅说。

　　“改革是一个契机，会促使医院建立科学规范的管理和运行新体制机制，我们院长干得也更有劲头！ ”舒城县医院院长邹道富说。 “让县级公立医院真正发挥龙头作用，彰显公益性，只有靠改革！ ”铜陵县卫生局局长束明生说。

　　……

　　从2012年11月1日开始在21个县试点，到12月15日在全省全面推开，我省县级公立医院综合改革仅用了一个半月时间，改革推进速度之快、“啃硬骨头”的决心之大，从中略见一斑。 “在试点中，各医院药品价格和次均费用明显下降，群众普遍得到实惠，长期不合理的医疗服务价格体系开始理顺，管理体制和法人治理体制的转轨也较顺利。综合全面推开后，各项工作的运转也都较为顺畅。 ”省医改办专职副主任程进军介绍说。

　　零差率后，148家县级医院年让利患者9.6亿元，靠什么来支撑？

　　——全新补偿机制让医院从“以药养医”转向“以技补医”

　　“做了无数次摸底调研，方案先后多次推倒重来。 ”省发改委副主任余群曾参与过大大小小多种改革方案的制定，对此次县级公立医院综合改革，他直言是前所未有的“难”。

　　如此之难的“深水区”改革，为何“一路绿灯”？ “这是个复杂的系统工程，从一开始我们注意政策设计的合理性、配套制度的无缝衔接和财政补偿的及时到位。 ”余群说。

　　“实行药品零差率后，每天让利患者32230元。 ”与肥东县人民医院院长吴东一样，此次纳入改革范围的148家县级公立医院的院长们时刻都掐算着一笔笔医改经济账，让利部分如何补偿？

　　以国家规定的15%药品加成计算，实行零差率后，全省74个县的148家县级医院一年将共让利患者9.6亿元。做好这“9.6亿元”背后的加减乘除,直接关系改革的平稳进行。

　　“省财政直接补助25%，约2.4亿，按门诊人次进行。增设诊察费补偿其余的75%，由医保基金出‘大头’，确保不增加患者负担。”在程进军看来，这一全国首创的补偿新机制是此次改革的最大亮点，“政府补助按门诊人次而非直接分摊，这一均衡性转移支付的政策设计充分考虑了人口、财力等地区差异，确保了公平原则。从效率角度看，医生只有多看病人才能增加收入，医院也只有靠服务才能留得住病人、留得住财政补偿，促使运行机制从‘以药养医’转向‘以技补医’。 ”

　　我省县级医院获得的财政补助长期较少，2010年全省抽样调查67所县级医院，直接财政补助占医院业务收入比例仅为3%，人员工资、设备购置、办公经费等都要靠医院自己挣。 “这次改革，省财政提前半月将各县的零差率补助资金拨付到位，把‘政府办医’的责任落到了实处。 ”省财政厅厅长罗建国说。

　　定远县总医院是在县人民医院和中医院基础上成立的，“原先县财政给的补助标准是1993年定的，每年县医院36万元、中医院18万元，近20年都没有调整过。”县总医院院长陈必如坦言。此次改革中，定远县政府第一时间预拨500万元专项资金，强有力的财政“后盾”，让他在大刀阔斧的改革中底气十足。 “现在一年的财政补助抵得上过去十年！历史债务也由县政府统一清理、统一认定、统一打包和逐年化解。没了赚钱求生存的压力，医院能轻装上阵，专心靠服务求发展”。

　　改革往往涉及人员分流，而县级医院普遍缺乏人才。人要如何用好？

　　——人员不分流，实行“多劳多得、优绩优酬”，稳妥把握改革节奏

　　如果说补偿机制改革解决的是“钱从哪里来”，人事分配制度改革就要解决“人要如何用”。

　　基层医改前，非专业技术人员占据大量岗位的“占位性病变”十分普遍，人员妥善分流，成为基层医改的重头戏之一。与此不同，县级公立医院虽然也普遍存在大量自聘人员，但改革并未提出“分流”方案。

　　“主要原因是因为人才尤其是高层次人才普遍缺乏,仍是县级医院发展面临的最大制约。这种情况下，简单分流不是优选方案。 ”省编办主任罗昌平认为，“县级医院人事分配制度改革的重点是‘由身份管理向岗位管理转变’、‘多劳多得、优绩优酬’，体现医务人员技术服务价值，不能急躁冒进，更不能一蹴而就。 ”

　　在这一思路指导下，我省县级公立医院改革方案在编制、人事、分配、养老等方面提及“鼓励养老等社会保障服务社会化”等大的原则，鼓励各地结合实际大胆探索。“科学设置方案，体现受益群体最大化原则，凝聚强大支持力量，是改革成功的关键。”余群认为，稳妥把握改革节奏、凝聚强大支持力量，尤其是提高医务人员参与改革的积极性，是改革中最关键的正能量。公立医院改革是医改的难中之难，县级医院改革更是一项全新探索，“零差率只是改革的第一步，整体成效体现需要一个过程，要真正衡量‘群众负担能降低、医院收入不减少、医保基金可承受’目标是否真正实现，必须要待改革常态化运转一段时间以后，这也会对改革方案的设计和不断调整带来考验。 ”对于未来的改革，程进军认为仍是“任重而道远”。(记者王慧慧郑莉)

    信息来源：安徽日报