【一问】公立医院改革：谁是主角？
公立医院改革乃至整个医改成功与否，说到底还是要看患者能否受益。因此缓解看病贵、看病难应该是医改的落脚点。
我们期待，在未来的公立医院改革进程中，作为最广大的利益攸关方，患者能成为其中的主角。
此前因试点方案搁浅而“抛锚”的公立医院改革再次“扬帆起航”——卫生部新闻发言人邓海华昨日表示，国务院医改领导小组第五次会议已经审议了公立医院改革试点指导意见和试点城市名单，方案已经修改完毕报送国务院审定，国务院审定以后就可以立即下发执行。
据统计，目前我国96%的医院是公立医院，集中了最优质的医疗卫生资源，公立医院改革也通常被认为是医改中“最难啃的骨头”、“重中之重”。因此，公立医院改革与百姓生活密切相关，一举一动皆万众瞩目。虽然目前公立医院改革试点方案尚未公布，但根据新医改方案和媒体报道，“管办分离”、“收支两条线”等政策已成为舆论焦点被广泛议论。
“管办分离”目前已进入实操阶段，已有上海的医院管理委员会模式、南京鼓楼医院委托大医院管理模式以及成都医管局模式等多种探索。“收支两条线”也具体化为“全额收支两条线”和“差额收支两条线”两种，目前仅在基层医院试点。对此，坊间最大的担心之处在于政府补偿机制能否到位，要知道，“政府对公立医院投入不到医院总经费的10％”之类怨词言犹在耳。
“管办分离”和“收支两条线”，前者事关权属分配，后者牵涉利益调整。从某种意义上来说，公立医院改革乃至整个医改成功与否，说到底还是要看患者能否受益。而对于患者来讲，最关心的问题莫过于看病贵、看病难，因此缓解看病贵、看病难应该是包括公立医院改革在内的整个医改的落脚点。
目前可见的公立医院改革动作，于医生而言，尚有“药事服务费”、“多点执业”等政策关照，“体现医务人员劳务价值，调动医生积极性”更是大势所趋。但是，在公立医院改革中，千千万万的患者被置于何种角色？主角还是配角？抑或干脆成了观众？目前关于公立医院改革，较为清晰的措施是取消药品加成政策，以根除“以药养医”。但是，取消“药品加成”于“看病贵”而言，近乎杯水车薪。
此前提起“看病贵”，一般归因于“以药养医”，既包括台面上15％的“药品加成”，也包括背地里“吃回扣”、“大处方”的灰色行为。其实，“看病贵”更直接地归因于两个方面：
一是中间流通环节造成的“药价虚高”。数据显示，药品价格在各环节的实际构成中，生产成本只占30%。经过医药销售商内部各层级的“提成”、药品中标进医院的“报名费”、医生回扣、配送成本等环节，药品在进得医院加成15％之前，价格就已翻倍，有的甚至翻至十倍。可见，15%的“药品加成”不是“药价虚高”的重点，药品流通环节（包括医院进销环节）的层层转销、加价才是关键。
二是大型设备检查费和高值医用耗材贵。相信去大医院就医的患者都会发现，近年来各种检查、检验越来越多；大手术中的医用耗材价格想必也曾让很多患者咋舌不已。
虽然“国家基本药物制度”可以部分地缓解“看病贵”，但患者花钱最多的地方，往往是“基本”医疗需求之外的疑难杂症、重症治疗。因此，公立医院改革最大限度地体现“公益”原则乃题中之义，医保、救助制度的深度介入也必不可少。
虽然公立医院改革试点方案细节尚未公布，但我们依然愿意期待，在未来的公立医院改革进程中，作为最广大的利益攸关方，患者能成为其中的主角。
【二问】回归公益：如何呵护医疗队伍的积极性？
在公立医院改革中，如何在剥离医务人员创收倾向、回归公益性的同时，呵护医疗队伍的积极性，是一个难题。安徽探索了两种途径，一是通过基层医药卫生体制综合改革，将基层医务人员核编定支，纳入事业体制管理；二是通过芜湖试点，实行公立医院集团化改革，建立法人治理结构。
“事业制”改善基层医疗职工待遇
2009年11月，安徽省基层医药卫生体制综合改革正式启动，目标是“一揽子”改革基层医疗机构管理体制、人事、分配、基本药物、保障制度等，使其回归公益属性。安徽省发改委主任兼医改办主任沈卫国告诉半月谈记者，除了基本药物制度之外，管理体制、人事、分配、保障改革，全都涉及“人”的合理配置问题。
“一方面，是要彻底改变基层医疗卫生机构人才结构不合理现象，把能力强、业务精、素质高的人员选拔到工作岗位上来，优化乡镇卫生院人员的专业、学历、技能、年龄结构；另一方面，需要充分调动基层医务人员的工作积极性，提高基层医疗卫生机构的服务质量和效率。”沈卫国说。
为此，安徽实行了重新核定编制、科学设立岗位、全员定岗竞聘、实施合同管理的人事制度改革。乡镇卫生院按农业户籍人口的1%核定编制，实行总量控制。据估算，全省乡镇卫生院的编制数将从现在的不足3万人增到5.38万人。同时，改革分配制度，实行绩效考核，提升服务效率。此外，加大对乡镇卫生院、社区卫生服务机构的经费补助，保证医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。
“改革后，政府对乡镇卫生院的管理、保障与农村中小学没什么差别，基层医卫人员与农村教师的待遇也相当，成为真正意义上的公益性事业单位。”安徽省卫生厅新闻办副主任冯立中说。
上述改革前景令基层医务人员普遍感到满意。合肥、芜湖等地基层医务人员告诉记者，首次拿到政府补偿后，收入水平将与当地事业单位衔接，并随医疗服务质量“水涨船高”，这使乡镇卫生院院长不用再为发工资犯愁，可以集中精力搞好管理和服务，使基层医疗保障服务逐步进入良性循环。
安徽省肥西县严店乡卫生院内科医生颜立柱表示：“我们最期盼的，就是能享受教师一样的待遇。以前是自己挣钱吃饭，靠药吃饭，给病人治病的同时还要想着能收入多少，改革之后终于可以不管其他，只管治病。”
“社会人”点燃公立医院医务人员激情
与全省32个试点县区的乡镇卫生院、卫生所纳入事业体制不同，芜湖在公立医院人事、分配制度改革上反其道而行之，将“单位人”变为“社会人”，以企业化管理、分配方式调整激发医务人员积极性。
据芜湖市卫生局局长韩肃介绍，早在2007年底，芜湖就对全市公立医疗卫生单位进行了重新定岗定编，实行全员聘用制，并为所有人员建立了养老保险关系，同时积极稳妥地进行人员分流工作。一方面，离退休人员和在职职工都进入社保，减轻医院负担；另一方面，原来投给医院的这部分经费继续支付。此举增强了医院的改革信心，也调动了医务人员的积极性，对医药分开后续改革的顺利实施起到了非常重要的推动作用。
在人事制度改革基础上，2008年，芜湖又对市属医疗卫生机构进行了收入分配制度改革，以专业技术能力、业绩成果和医德医风为主要评价标准，合理确定医务人员待遇水平，实行岗位绩效工资制度。
“改革前，我们医生的收入是以科室经济收入作为单一的衡量标准，医院也鼓励各科室人员创收。改革后，收入分配的评价指标多了，除了收入标准，还包括服务质量、科室建设以及科研水平等。举个例子，4年前，我们医院要推选两个科室创重点学科。当时除了我们科室申报外，没有人愿意干，因为创建要耗费大量精力，跟业务收入关系也不大。改革后，因为我们科室是省市重点特色学科，我每个月一下子多了2000元的津贴。光这一项新增收入，就比一般医生开药拿回扣、收红包的灰色收入多。”芜湖市第二人民医院泌尿外科主任、主任医师陈弋生对记者说。
芜湖市第二人民医院院长何思忠也证实，实行绩效考核之后，全院医务人员的工作积极性大大提高。“过去我们医院每年申报的科研课题只有十几项。改革后的2008年，我们一下申报了38项课题，2009年更是增加到80项。同时，通过绩效考核、成本核算以及医护人员风险金奖惩制度等分配制度改革，把全院职工的工作热情激发起来。2008年医院人均收入比上年上涨了16.2%，预计2009年的人均收入将比2008年上涨17%。”
“集团化”挺进人事分配制度改革深水区
半月谈记者在安徽采访了解到，在医疗机构人事分配制度改革初期，分流人员安置一度成为改革的最大难点。为此，安徽省人事部门深入研究后，拟定了优惠安置方法，即在县内各乡镇卫生院之间统筹调剂，符合条件者参加竞聘上岗；对年龄较大、身体较差、在基层工作时间较长的同志，允许办理提前退休；鼓励自谋职业，一次性发给相当于本人3年基本工资，加发规定数额的补偿金；支持40岁以下的分流人员学习深造。
政府举办的公立医院回归公益是必然，但是，相对于基层医疗卫生机构来说，公立大医院体量庞大，要财政全部“兜底”不现实，也存在严重弊病。“对于公立大医院来说，实行集团化改革，变革医院管理体制，建立法人治理结构，才是平衡医院公益与效率、调动医务人员积极性的最佳途径。”韩肃告诉记者。
据了解，芜湖正在探索的公立医院医疗集团化改革，包括三方面内容：一是成立芜湖市医疗集团管理委员会，实行医疗集团管理委员会领导下的院长负责制；二是整合现有医疗资源，组建三大医疗集团；三是市有关部门依据各自职能，对医疗集团实施监管。
“医疗集团并非芜湖独创，青岛、深圳、马鞍山等地早就有了。但芜湖医疗集团改革有自己的特点。在改革用人与分配激励机制方面，各医疗集团合理确定医务人员待遇水平，绩效工资向医院有突出贡献的专家、学科带头人、业务技术骨干倾斜，并在医疗集团内推行注册医师多地点执业试点，引导医务人员合理流动。”芜湖第一医疗集团院长孙礼侠说。
孙礼侠、何思忠等专家建议，公立大医院要在公益性与效率上取得平衡，最好的出路还是加快办医主体多元化改革步伐，建立市场补偿机制。一方面，要改革医疗机构运行机制，通过人事制度、分配激励制度、后勤保障体系改革提高自我补偿能力；另一方面，还应该落实医疗服务价格政策，完善医疗服务补偿机制。
“目前，公立医院执行的收费价格还是2003年的标准，如看一个专家门诊才5元10元，很难体现医务人员的技术劳务价值。建议扩大市行政部门价格调整权限，改进医疗服务价格审批办法，适度提高医疗技术服务收费价格。”何思忠认为。(熊润频 周立民)
【三问】推行基本药物制度：如何确保新医改“不差钱”？
2日，国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》。其中“改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制”是公立医院改革试点的主要任务之一。
但是，财政收入已经成为影响医改前进的制约因素。
目前，实施基本药物制度的主要困境在于，医院药品实行零差率销售政策后，由此带来的医院经济损失如何补偿？而且，一旦出现补偿不足，或者补偿不能及时到位的情况，又将如何确保医院的正常运转和医务人员的合法权益？朱之鑫已正式确认“基本药物制度因财力有限受阻”，也从侧面印证了这种忧虑的合理性与事实存在。
事实表明，一些地方的医改配套资金迟迟不能落实到位，已成了基本药物制度推行难的主要原因。而财政资金对医疗机构的支持与补偿力度，则直接影响到医疗机构和医生推行基本药物的积极性。显然，一些地方政府、医疗机构及医生，在实施基本药物制度时，所出现的消极、甚至抵触态度，不容忽视。
自从新医改政策启动以来，基本药物制度被当作解决“看病贵”问题的有效手段之一，一直深受社会公众的期待。但从这一制度出台时的一波三折，到出台以后推行的阻力重重情况来看，老百姓要想从中真正获得实惠，用上质优价廉的基本药物，还有一段艰难又漫长的路要走。
然而，“政府差钱”不应成为基本药物制度推行难的借口。医疗保障资金具有的社会公共性与公益性特点，决定了其应有公共财政的优先分配权。而要想基本药物制度能得到早日落实，政府必须实施积极的卫生财政政策，以确保新医改“不差钱”。（吴立成）
零差率售药：补偿方案有待进一步细化
很多公立医院负责人表示担心：虽然国家明确提出将通过加大对医院的投入、增设药事服务费等方式，来补偿取消药品加成后给医院造成的经济损失，但从目前情况看，其中最重要的药事服务费和政策性亏损补偿还没有出台相关的依据和标准。 因此，转变“以药养医”机制，也急需明确政策性亏损项目的补偿标准和依据。 点击详细>>>>
【四问】政府投入：“一兜到底”有多大可能？如何才能高效？
真金白银：“一兜到底”有多大可能
如果政府投入真能“一兜到底”，结果会不会很完美？江苏东南大学附属中大医院院长刘乃丰指出，政府投入应该在解决医院人员工资负担、加强基础设施建设、改善流程和环境以及提高医保待遇上重点倾斜，而不能把医院“包养”起来。公立医院如果全部由政府兜底，将会形成财政负担的无底洞。这种可能性在一些发达国家已经成为现实，例如英国，医护人员按部就班上班下班，没有任何积极性，病人看个感冒就需要预约很长时间才能见到医生。 点击详细>>>>
政府投入如何才能高效：供需双补，关键是补需方
政府投入如何才能高效？有专家指出，政府投入不能回到大锅饭时代，医生干多干少干好干坏一个样，而应在调动医务人员工作积极性的同时，能够减轻病患负担。何思忠建议，完善公立医院补偿机制要更多地考虑补需方，即通过医保这个途径把钱补到病人头上去，然后通过市场的自由竞争来调动医院的积极性。比如将医保的人均报销水平从4000元提高到6000元，每人多了2000元，就可以适当提高医疗服务的收费标准。各医院通过服务、价格、医疗质量竞争，吸引患者。患者享受到高质量医疗卫生服务后，由于医保支付比例加大，个人自付费用比例反而下降，满意度会上升。 点击详细>>>>
回归公益：绝不能用政府投入的多少来衡量
武侯区人民医院院长吴海宁对半月谈记者说：“一个科学管理的医院，肯定是不会亏损的。我们医院，目前政府投入只占2%左右，但仍然较好地解决了老百姓看病难、看病贵问题。一些亏损公立医院，常常责怪政府投入不足，但在我看来，投入方式不当以致医院低效率运营才是症结所在！”在吴海宁看来，公立医院的“公益性”体现，绝不能用政府投入的多少来衡量。 点击详细>>>>
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信息来源:新华网
