美国的医疗体制世界“最贵”；美国是当今唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家；美国婴儿死亡率高于其他所有发达国家……奥巴马能改变这一切吗？

    当地时间3月21日晚10时47分，美国众议院经过近10个小时的讨论和投票，最终以219票对212票的微弱多数，通过了历史性的医改法案，只待奥巴马签字，即生效成为法律。

    53岁的玛拉终于舒了口气。2005年被诊断出患有肺癌的她，近5年来被多家保险公司拒保，高额的医疗费用几乎让她破产。在新的医保法下，她将不会再次被拒保。

    “（我们要）推动有史以来覆盖面最广的医疗保健改革，保证每一个美国人都能享受到高质量的、实惠的医疗保障。”奥巴马在近一年前的誓词言犹在耳。这项美国半个多世纪来最大规模医疗体制改革，一年来在美国各界引起了前所未有的激烈辩论、斗争甚至游行，每前进一步都异常艰难。不过，奥巴马的努力终成正果。

    外交让位于内政

    奥巴马原定于3月21日出访印度尼西亚和澳大利亚，但白宫宣布此次访问被推迟到了6月。这已经是奥巴马第二次推迟这次早已宣布的出访活动。此前，奥巴马曾经把访问日期从3月18日推迟到3月21日。

    澳大利亚是美国在亚太地区“最重要的盟友”之一。按常理，因单方面原因推迟对其他国家的国事访问，在外交上是相当失礼的举动，更何况是对于这么重要的一个盟友，而且如此三番两次推迟。白宫对于两次推迟奥巴马出访的原因并不掩饰：医改法案的最终版本将于3月21日在美国众议院进行最终表决。直到最后关头，奥巴马政府对于投票结果还没有完全的把握。

    为了避免功败垂成，奥巴马不得不“临阵磨枪”，亲赴国会山，对众议院中民主、共和两党“可争取”的议员进行逐个游说，并在弗吉尼亚等州对上万名民众发表演说，给医改法案的最终通过造势。

三度险些胎死腹中

    自2009年6月，众议院民主党人按照奥巴马的设想首次提出美国医保法案以来，在近10个月里，为了向最终完成立法的目标努力，医保法案经历了无数次的修改、辩论。与其说该法案过了三大关，不如说该法案曾经三次险些胎死腹中。

    2009年11月7日，美国众议院在经过连续7天的激烈辩论后，最终以220票对215票艰难通过众议院版本的医疗改革法案。当天，有来自美国各地的数万民众在国会附近示威，要求取消或否决医改法案。

    2009年12月24日晚，美国人正享受平安夜这一重要节日，但国会山仍然忙碌异常。经过一个多月的讨价还价，参议院版的医改法案在当晚最终以60票对40票得以通过。这主要还是得益于民主党在参议院占了绝对多数。而共和党籍的参议员没有一个投赞成票的。在近代史上，在美国内政策重大变革法案的投票中，还从没有过如此泾渭分明的状况。

    医改法案在两院分别获得通过，并不意味着取得了胜利。接下来是如何将两院的医改版本进行合并最后经由众议院通过。到了这一步，两院却陷入前所未有的僵局。共和党议员进行了最后的发难，要求把医改方案“推倒重来”，或进行“无限期”推迟。奥巴马不得不再次亲自出马，于2月22日推出首份详细的白宫版医改提案，内容部分迎合了共和党人的要求，并于2月25日召开了国会两党领袖医改峰会。

    不料，奥巴马在医改方案中的妥协，不仅没让178名反对方案的共和党议员改变态度，连一直支持奥巴马的近30多名民主党议员都开始反对新议案了。在这种情况下，走正常程序获得绝对多数，已经成为“不可能完成的任务”。

    不过，奥巴马还有最后一招：“预算和解程序”。这是国会调和严重分歧的一种方法，启动这一程序后，众议院将先通过参议院版本的医改法案，并交由奥巴马签署。随后众议院把对参议院版本的修正部分，再提交参院表决。这个“和解法案”，在参议院只需要得到简单多数即51票支持，就能获得通过。而民主党在参议院拥有59个席位，通过不会有太大问题。

    奥巴马启动这一程序，也不是没有政治风险。很多共和党议员指责说，“预算和解程序”通常只适用于那些不是那么重大的议案，奥巴马将其适用于医改这样的重要议案，“开了一个恶劣的先例”。一旦失败，奥巴马任内最重要的内政改革法案将无翻身之日，今年的中期选举民主党将面临严峻形势，两年后民主党连任恐怕也将成为泡影。

    医改的两个核心

    目前，美国的医疗体制是世界上“最贵”的，美国的卫生总费用占GDP的17％。同时，美国是当今世界唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家，约有15％即大约4570万人没有医疗保险。而且医保效率偏低、公平性差。美国婴儿死亡率高于其他所有发达国家。

    长达1000多页的医改法案，内容极为繁杂。但复杂的医疗体系设计，最终保障的是两个核心目标：病者有其医、降低医保成本。

    新的医保法案将分期落实，到2014年，3200万像玛拉这样没有被医保覆盖的美国人，将真正纳入医保范围，从而使全美医保覆盖率升至95％左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。

    企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临2.5％的所得税处罚。法案禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费。年收入在8800美元以下的家庭会从政府得到医保费用的补贴。“病者有其医”是奥巴马改革最根本、最核心的目的。

    要让绝大多数人享受医保，就目前居高不下的医保价格和高额的医疗成本而言，显然是不现实的。这就要求必然降低医保成本。

    根据新的法案，一方面政府将成立“医疗保险费率管理局”，监管美国保险公司的保费政策。该机构将对各保险公司的保险费率调整进行监督和评估，有权否决不合理的保费上调计划。

    另一方面，政府还将资助一些民间团体为民众提供医疗保障，同时要求医疗保险公司把他们的保险产品透明化，并把险种、价格放在全美建立的50多个“大集市”中，任由各类人群挑选适合自己的险种。引进竞争机制的目的，是根除医疗保险行业的垄断。

美国医疗体系渐趋合理

    新法案将斥资9500亿美元，计划在实施后的第一个10年内使美国政府预算赤字减少1000亿美元，在第二个10年内减少约1万亿美元。

    众议院议长佩洛西在法案通过后激动地说：“如果要用一个词来形容医疗保险改革，那这个词就是‘机遇''。想象一下，在一个经济体里，人们可以根据他们的热情和才能来工作，而不用担心他们孩子的医疗状况，他们的进取心将得到多么大的释放。”

    新法案通过后，还有一些问题有待解决，比如是否还会有有关“堕胎不能享受医保服务”的附加条款。截至记者发稿时，众议院还在讨论是否把“斯图帕克修正案”和医改法案“打包”等问题。不过，核心的医改法案已经不受太大影响了。

    奥巴马历史性的医改法案，触动了商业保险公司、药品企业、一些医生以及享受过度医保的人群的利益，却为3200多万美国人的健康甚至生存争取了机会，也为无法跟上医保价格日益攀升步伐的人群提供了保障。虽然改革初期还要面临一些预算难题以及调整阵痛，但毫无疑问，美国医疗体系正走在从不合理趋向合理的大道上。

信息来源：中国青年报