如果说基层医改是打基础，县级医院改革则是“壮腰身”。 “零差率”的背后，运行了一整套新的体制机制，努力促进医院合理用药、合理诊疗，从根本上维护群众健康。

　　公立医院回归公益性，就是要让广大人民真正享受改革的红利。

　　没了加成，药价还能不能再降？

　　——省级统一集中招标采购，比政府指导价降低36.6%

　　1月8日，定远县心血管内科病房内，82岁的丁永华正戴着老花镜坐在暖和的阳光下看报纸。 “病了二十多年，脑血栓、冠心病等，一身都是病。 ”家里有个老病号，使得老伴鲍如云对药价很敏感，“医改后药价降了，比如这常吃的培哚普利片，每盒就从124.3元降到101.6元。 ”实行药品零差率销售，全省74个县(市、区)的148家县级医院一年将直接让利9.6亿元。

　　作为全省改革的“排头兵”，铜陵县于2012年4月26日率先实施药品零差率，截至当年11月底，共直接让利患者305万元。县卫生局局长束明生对此却有另一番解读：“百姓对药品降价的感受仍不够充分，药价还有再下降的空间。 ”这一论断，来自于他对旧机制下药价虚高缘由的深谙。

　　随着改革中新的药品招标采购制度初步建立，“药价再降”的期许顺利兑现。 2012年12月31日，我省县级医院药品统一网上集中招标采购工作顺利完成，与政府指导价相比，药价平均降价幅度36.6%，其中大输液降价高达65.8%。“与目前医院实际采购平均价相比，降价幅度6.97%，每年将为全省患者减轻药品负担6.4亿元。 ”省药材中心副主任孙萍说。

　　“统一目录、统一平台、量价挂钩、招采合一、全程监督”，机制创新是改革的立足点。虽与基层医改时一样，仍实行“双信封”制评标办法，但新变化也显而易见。“将技术标评分带进商务标中评审，且技术标占60%权重，既保证了药品质量合格，又保证了药品价格合理，使得技术领先、质量可靠的品牌药企具有较大优势。”据省卫生厅招标办主任周涛介绍，中标的7377种药品中，中、西药100强企业产品所占比例高达44.35%。

　　为保证药品及时配送、杜绝低价药“无人送”现象，新制度还取消既往招标药品配送商的做法，把选择配送商的权力归还中标生产企业，在之前的集中采购活动中平均配送率低于51%的或被列入黑名单的生产企业，或被取消投标资格。

　　零差率减少的收入“大头”由医保补偿，基金能否承受？

　　——改革医保支付方式、巧用杠杆原理

　　“医保基金可承受”，是我省县级公立医院综合改革的基本前提。医院因零差率而减少的收入的75%将通过收取诊察费来补偿，而诊察费的“大头”又纳入医保支付范围。改革对医保的承受力提出了新要求。

　　“没有新农合的支撑，改革就是无源之水。 ”定远县常务副县长徐广友认为，县级公立医院90%的住院病人是参合农民，2/3的收入来自新农合，新农合基金已成为县级公立医院最重要的“补给线”。

　　不断提高报销比例、不断扩大群众受益面，2012年，我省各地新农合使用进度明显加快。以铜陵县为例，当年新农合基金使用进度97.85%，节余不足3%。 “根据改革方案，每年新农合基金用于诊察费补偿的部分就要400万元，这是一个不小的压力。 ”县社保局陈江苏坦言。

　　2012年，我省新农合筹资标准增至290元，比10年前提高近10倍，但参合病人住院费用实际报销比例仅增长不到3倍。 “剪刀差”背后，是医疗机构的不合理用药和检查导致的医药费用不合理上涨。省卫生厅副厅长徐恒秋认为，“必须改变现行的‘按项目付费’的医保支付方式，推行总额预付、按病种支付等多元付费方式。 ”

　　“到2015年，县域内就诊率提高到90%，住院患者实际报销比例达到70%”，是县级医院改革目标之一。而全省县级医院医保基金目前平均约30%至40%外流到城市医院，距离“大病不出县”目标依旧“路途遥远”。实现改革目标，需要“双管齐下”，不仅要县级公立医院发挥应有的龙头作用，也要充分利用医保支付制度的杠杆作用。对此，铜陵县通过适当扩大参保人员在基层医疗机构、县级医院、县外医院之间的报销比例的办法，引导病人合理就诊。定远县减免了转诊至县级医院患者的门槛费，并将外请专家会诊费纳入医保补偿范围。此外，今年我省还将选择10个县作为新农合大病保险的试点，并争取2015年基本实现全省覆盖。

　　“全民医保”极大释放了群众就医需求，新农合的成功实践，使农村患者再也不用“小病扛、大病拖”，即时结报等便民措施更是让百姓交口称赞。这对报销比例相对较低、却又“转诊先要签字、报销来回奔波”等手续繁琐的城镇职工和居民医保，却是一个严峻挑战。“改革已经对完善现行医保制度形成‘倒逼’之势。城镇医保体制变革不跟上，县级公立医院改革必难成功！ ”徐广友说。

　　过度检查、“大处方”让看病依旧不便宜，怎么解决？

　　——让医院从“要我控费”转变为“我要控费”

　　“县级医院回归公益性，微观层面上的改革也不可或缺！ ”舒城县医院院长邹道富认为。

　　妇产科医生出身的束明生有着20多年临床经验，至今仍坚持每周两天的“手术日”。他对县级医院改革的迫切性，有着清醒地认识：“为什么要改革？就是因为旧体制导致医院公益性淡化、逐利性增强，县级医院的过度医疗等行为有愈演愈烈的趋势。 ”

　　除了药价虚高，CT、磁共振等过度检查和“大处方”也是目前“看病贵”的症结所在。一位食道癌患者家属曾向记者倾诉：“为了确诊，先后做了多次胃镜、钡餐、B超、磁共振等检查，医生还说‘看不清’，又建议做最高端的PED-CT，一个检查就花了8500元，结果却‘一切正常’。最后医生说还应以胃镜结果为准。 ”

　　“实行改革后，医院必须构筑运行新机制，我们在规范诊疗行为上设立了七道防线。 ”七道防线，是束明生在铜陵县医院强力推行的内涵控制内容，包括次均费用和住院费用、抗生素规范使用、基本药物使用、药占比、临床路径管理、耗材使用、床位周转率和住院日等。

　　“要通过改革医保支付方式，统筹实行医保总额预付制、按病种付费和临床路径，来控制次均费用和住院费用！ ”束明生认为，实行“总额预付”，由事后监管变为事前控制；实行临床路径，对同一种疾病规定诊疗模式，做什么检查、吃哪些药，均要有章可循，促使医疗机构能够自我约束，主动控制费用。

　　“抗生素的合理使用要放在最重要位置。 ”束明生认为，滥用抗生素，危害多多：提高了疾病治疗成本，对患者身体造成伤害；使细菌耐药性日益普遍，一些疾病面临无药可医局面；提高了药物研发成本，浪费社会资源。 “不该用的不要用、能少用的就不要多用、能用低端的就不要用高端的。可以通过规定抗生素使用率等办法来管理。 ”在铜陵县医院，只保留了35个品种的抗生素，规定门诊使用≦20%、住院使用≦30%、Ⅰ类手术切口预防性使用≦30%。

　　定远县副县长徐广友以“马太效应”来比喻这次改革——做好了规范诊疗，百姓受益，医院公益性也得到发挥，政府财政当然也更放心投入更多，“谁率先规范，谁就能越早在这轮改革中站稳脚跟”！(王慧慧 郑莉 陆列嘉)

    信息来源：安徽日报