姓    名

性  别

出生年月

政    治

面    貌

任现职

时  间

单    位

及 职 务

从 事 或

分管工作

个

人

总

结

个

人

总

结

签名：              年    月    日

主管领导

评语和考核 等 次建    议

签名：              年    月    日

机关负责人或考核委 员 会

意    见

签名：             年    月    日

本人意见

签名：              年    月    日

未确定等

次或不参

加考核情 况 说 明

盖章或签名：          年    月    日