天长市素有“安徽东大门”之称，除一面与来安县相接外，三面被江苏省包围，距离江苏南京市75公里、扬州市55公里。在优质医疗资源密集的江苏两大城市的“虹吸”效应下，天长市一度身处患者外流、医保吃紧的尴尬境地，但短短两年间，就顶住了压力，县域内就诊率奇迹般达到92.24%。

　　天长靠什么留住了病人？成功“逆袭”的背后，运行着一套什么样的体制机制？面对百姓看病难、负担重的“痛点”，开出了什么“药方”？

　　缓解“看病难”

　　　——以“县域医共体”为抓手，探索分级诊疗新路径，初步形成“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局

　　2月10日一早，在天长市人民医院，69岁的朱长鼎刚吃完热腾腾的早饭，舒适地仰靠在床头小憩。 “早饭是老伴儿在家里做好的，走路送到医院也就10分钟。 ”去年5月他被确诊为肺癌后，开始在江苏省肿瘤医院接受靶向治疗，“人生地不熟，床位要等，家人陪护不便，想吃个对胃口的菜都很难。 ”

　　朱长鼎现在在本地住院，家人方便照顾，医院环境更舒适，“连以前在南京看病的那位化疗专家也会定期来这里坐诊，真是放心又舒心！ ”

　　为让百姓在家门口看上病，天长以市人民医院、中医院和民营天康医院三家二甲医院为牵头单位，串联起14个乡镇卫生院、163个卫生室、2个社区服务中心和5家民营医院，组成3个医疗服务共同体。 “医共体”内推行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”运行机制，并实行资源共享。确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。

　　“在医共体机制下，帮扶基层就是帮助自己。 ”天长市人民医院常务副院长王浩说，“我们和3家乡镇中心卫生院、18家卫生院和75个村卫生室建立帮扶关系，全院有114名中级以上职称医生签约基层医疗机构多点执业，‘下沉’坐诊，与帮扶单位医务人员建立人对人、科对科的‘1+1+1’结对帮扶关系。 ”截至2016年底，“医共体”共开展专家帮扶1663人次，指导基层查房632次，会诊手术24次，举办培训134期，结成“1+1+1”师徒关系396组。

　　为让“医共体”真正成为服务、利益、发展和责任共同体，天长把基本公共卫生服务项目资金与新农合基金“打捆”，由“医共体”统筹管理，实行按人头预算包干，超支不补，结余留用，按比例分配。 “‘医共体’的实质，就是通过医保的杠杆作用，使各成员之间有了利益关系，调动各方参与医改的积极性，从而真正建立起长期的合作。 ”省卫计委基层卫生处处长夏北海表示。

　　这种医疗资源往下沉、专家往下走、小病往下转、费用往下降的做法，带来的明显变化，就是基层医疗单位服务能力不断提升。汊涧镇汊北村卫生室室长董青说：“在市医院选派专家的帮扶下，我们现在已经可以完成剖宫产、胆囊切除、阑尾炎手术等，医疗水平大大提升。 ”

　　“医共体”建设有力推进分级诊疗制度建设。截至2016年年底，全市县域内就诊率达到92.24%，初步形成“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局。

　　求解“看病贵”

　　　——以临床路径管理为抓手，探索按病种收费新模式，百姓看病负担不断减少，医保报销水平持续提升

　　2月4日，铜城镇村民潘成林感到胸闷，有冠心病史的他赶紧到家门口的镇卫生院就诊。 “谁知当晚又发生心绞痛，卫生院医生刘维荣立刻联系救护车，一路护送我赶到市人民医院。 ”10日一早，心内科副主任医师陈开为他成功实施冠脉造影手术治疗，术后5天就能出院。 “实行单病种限价，自付费用也不过千把块钱。如果到扬州，至少得4000块！ ”

　　本地的治疗费用之所以和外地大医院相比有这么大的悬殊，主要原因是医改中设置了临床路径和按病种收费。 “同一种病情，不同的医生有不同的治疗方法和用药方式。为防止出现过度检查、过度医疗现象，我们设置了临床路径，也就是说，患者要做哪些检查，服用什么药物，每天治疗流程，住院多久等，都有统一的标准和规范。这既是医疗质量管理的工具，也是医共体内部结算时相互监督的依据。 ”据王浩介绍，两家公立医院将所有科室纳入临床路径管理，共对393个病种明确治疗流程，实行表单式管理，让患者全程知晓，确保医疗服务不“缩水”。 “在此基础上，探索实行按病种收费，目前已有200个病种列入目录。比如，以阑尾炎住院手术为例，收费标准上限为3500元。 ”

　　为让群众切实感受分级诊疗的好处，天长市在推行按病种付费与临床路径管理的同时，实施差异化的医保基金报销政策。适当设定省外、省内市外和市级、乡镇就诊的报销门槛与报销比例，一般疾病患者就近诊疗不仅省去交通、住宿及陪护费用，而且大大节省医疗支出。以普通胆结石手术为例，在县级医院约需5000元，在乡镇卫生院只要2000元。这意味着把一位胆结石患者留在基层治疗能为“医共体”省下3000元。

　　据统计，天长市群众看病负担不断下降，医保报销水平持续提升。与改革前相比，住院次均费用减少10.2%，平均住院日从10.8天降至8.6天，药占比降至28.7%。 2016年两家公立医院总医疗费用增幅同比下降3.89%，医保基金支出减少1370万元。

　　力解“看不了”

　　 ——以调动医护人员积极性为抓手，探寻卫生事业发展新动力，县级、基层医疗机构服务能力“双提升”

　　把病人留在基层，关键是调动好医护人员积极性，提高医护人员专业技术水平，让病人看病无忧。

　　“医改后，医务人员实行与劳动价值、医改目标一致的岗位目标绩效工作分配制度，次均费用、药占比、临床路径入径率、县域外转诊人次、下转到卫生院的人次，都同自己的薪酬直接挂钩，来不得半点虚假。 ”天长市人民医院肿瘤二科主任徐云峰干劲十足。作为科主任，他不仅要承担对基层医疗机构的帮扶任务，还要张罗着请大医院专家来会诊讲座、派出医生到上级医院进修学习。“只有不断提升科室服务能力，才能尽可能降低病人县域外就诊率。 ”

　　天长市早在2012年就明确提出，县级医院人员支出经费占业务支出的比例要逐步突破30%的“天花板”，以调动医务人员的积极性。同时，两家公立医院还打破“铁饭碗”，创新实行编制备案制管理，医务人员在职称评定、工资福利、养老保险、考核激励等方面享受同等待遇，有力释放其支持改革的积极性。

　　天长市还按照“能放全放”原则，把用人招人、机构设置、收入分配等6项权力全部下放到医院。医改以来，两家公立医院共招录医疗技术人员330名，引进硕士45名，博士1名。与此同时，加大对医院基础设施和医疗设备的投入，2016年，财政投入已从改革前的500万元增至2800万元。

　　为让居民享受全程健康管理，该市构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构组成的健康管理网络。在县级公立医院设置健康管理中心，进行健康干预，并建立“双处方”制度，向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方，已覆盖276个病种。在乡村开展村医签约服务，已签约13.8万人。

　　目前，县级医院可治疗病种达到2254种，比3年前增加357种；乡镇卫生院可治疗病种从3年前的50种，提高到90种。百姓“看不了”的顾虑基本打消。

    信息来源：中安在线